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Heimhmodialyse und nchtliche Hmodialyse im Zentrum

Dr. M. Nebel
KfH Dialysezentrum
Ostmerheimerstr. 212

Ulm 2002

Diagram Why did we stop at three? fragte sich Kjellstrand angesichts der heute blichen wchentlichen Dialysefrequenz[6]. Gesunde Nieren arbeiten auch nicht nur an 3 Tagen in der Woche. Eine intensivierte, mglichst kontinuierliche Dialysebehandlung sollte aufgrund hherer Effektivitt und geringerer Behandlungskomplikationen physiologischer sein. Bei der Peritonealdialyse ist die kontinuierliche Dauerbehandlung ber 24 Stunden ein wesentlicher Vorteil. Seit mehreren Jahren wird in Italien bei ausgewhlten Patienten der Vorteil einer intensivierten Hmodialyse an 6 Tagen der Woche erprobt[1,2]. Durch die Ergebnisse aus dem franzsischen Dialysezentrum in Tassin wurde eindrucksvoll nachgewiesen, dass eine intensivierte Dialysebehandlung fr den Patienten geringere Morbiditt, reduzierte Mortalitt und weniger typische Nebenwirkungen bei der Dialysebehandlung bedeutet[8].

Eine hhere Dialysedosis sollte daher nicht nur bei akutem Nierenversagen[14], sondern auch bei Patienten im chronischen Dialyseprogramm eingesetzt werden. In den letzten Jahren wurden mehrere Konzepte einer intensivierten Dialyse vorgestellt[7,10,11,12,13]. Die Dialysebehandlung kann tglich ber 2-3 Stunden an 6 Tagen der Woche erfolgen, ber Nacht 3 mal oder 6 mal pro Woche jeweils ber mindestens 8 Stunden. In Deutschland erfolgt die intensivierte Dialysebehandlung in der Regel als Behandlung ber Nacht; die tgliche kurze Dialyse wird vorwiegend als Heimdialyse durchgefhrt, die lange nchtliche Dialyse berwiegend im Zentrum[15].

Struktur der Heimdialyse

Heimhmodialyse (HHD) bedeutet die regelmige husliche Durchfhrung der Behandlung in der Regel unter Mithilfe eines Dialysepartners. Trotz nachweisbarer medizinischer Vorteile ist die Anzahl der Heimhmodialysepatienten in den letzten Jahren deutlich zurckgegangen. Laut QuaSi Niere wurden in Deutschland Ende 2000 weniger als 1% aller Dialysepatienten mit HHD (Heimhmodialyse) behandelt. Das Kuratorium fr Dialyse und Nierentransplantation e.V. (KfH) versorgte im Jahre 2000 noch 302 Patienten mit HHD (2,0% aller vom KfH behandelten Dialysepatienten).

Unabdingbar fr ein Heimdialyseprogramm ist eine funktionsfhige Infrastruktur, die mittels einer kontinuierlichen Verfgbarkeit von rzten, Pflegepersonal und Technikern eine Versorgung der Heimpatienten ber tglich 24 Stunden gewhrleistet. Erforderlich sind eine Trainingseinheit mit speziell ausgebildeten Schwestern und rzten, fr die HHD geeignete Maschinen, ein festes Trainingsregime fr die Patientenausbildung und ein flexibles System der Lagerhaltung zur Belieferung der Patienten mit dem notwendigen Verbrauchsmaterial.

Nur medizinisch stabile Patienten mit komplikationsfreiem Verlauf der Dialysbehandlung werden zur HHD nach Hause entlassen. Bei Heimdialyse muss der Patient bereit sein, ein hohes Ma an Eigenverantwortung fr die Behandlung zu bernehmen. Technische Voraussetzungen sind problemlose sanitre und elektrische Installation der Maschine, ausreichender Platz fr das Dialysegert in der Wohnung und Lagermglichkeit fr die Verbrauchsmaterialien.

Theorie der tglichen Hmodialyse

Bei den meisten Patienten wird die Dialysebehandlung dreimal pro Woche durchgefhrt. Hierdurch kommt es zu erheblichen Schwankungen des Flssigkeitshaushaltes im Krper und zu unphysiologischen Vernderungen der Konzentration gelster Stoffe zwischen den einzelnen Behandlungen[3,4,5]. Die von gesunden Nieren bewirkte Homostase kann durch die Dialysebehandlung nicht erzielt werden. Die bekannten, vielfltigen unerwnschten Nebeneffekte der Dialysebehandlung wie Elektrolytschwankungen und Strungen durch berkorrektur von Surebasenhaushalt und Krpervolumen treten auf [6,9]. Eine Erhhung der Dialysefrequenz kommt dem physiologischen Zustand beim Gesunden nher, denn die Schwankungen im Flssigkeitshaushalt und bei gelsten Stoffen fallen geringer aus. Entsprechend der peak-concentration-Theorie ist der durchschnittliche Spiegel der harnpflichtigen Substanzen (TAC - time average concentration) der entscheidende Faktor fr die Effektivitt einer Dialysebehandlung[3,5].

Die Effektivitt einer Dialysebehandlung ist abhngig vom Konzentrationsgradienten zwischen Blut und Spllsung. Da dieser Gradient durch die Entfernung harnpflichtiger Substanzen whrend der Behandlung rasch abfllt, ist die Dialyseeffektivitt in der ersten Behandlungshlfte am hchsten. Aus diesem Grund ist es sinnvoll, hufige, aber kurze Dialysen statt seltene, lngere Dialysen durchzufhren. Durch mehrere Studien ist gesichert, dass eine ausreichend effektive Dialysebehandlung die Morbiditts- und Mortalittsrate der Patienten reduziert. Mit der tglichen Hmodialyse werden Vorteile der Peritonealdialyse (Dialyse jeden Tag) und der konventionellen Hmodialyse (hohe Effektivitt) miteinander kombiniert. Durch diese Form der Behandlung soll, wie bisher vorliegende Untersuchungen berzeugend berichten, eine bessere Kontrolle des Flssigkeitshaushalts und des Blutdrucks, ein geringerer Verbrauch an Phosphatsenkern und Erythropoetin erzielt werden sowie eine bessere Lebensqualitt fr die Patienten.

Praxis der tglichen Dialysebehandlung zuhause

Im folgenden wird unser Konzept der tglichen Heimdialyse vorgestellt[12]. Seit April 1998 wurden in unserem Zentrum 24 Patienten (17 m, 7 w) im Alter von 31-69 Jahren mit der DHHD (Tgliche Heimhmodialyse) behandelt.

24 Patienten ausgebildet seit 4/98
17 mnnlich; 7 weiblich
Alter 31-69 Jahre (43,5 +/-11,84)
Beobachtungszeit: 379 Patientenmonate
Behandlungsdauer: 3-43Monate (18,0+/-12,3)
4 Patienten mit HHD-Erfahrung
3 Patienten aus der PD
Kt/V pro Woche 4,4 +/-0,8
PCR 1,04 +/- 0,36
Harnstoffreduktionsrate 50,4 +/- 3,3

Die nephrologischen Grunddiagnosen lauteten chronische Glomerulonephritis (17), interstitielle Nephritis (2) und Zystennieren (5). Die Patienten wurden nach kritischer Bewertung ihres medizinischen Zustandes und einer ausfhrlichen Information ber die Behandlungsform in die Studie aufgenommen. 16 Patienten dialysierten ohne Dialysepartner. Alle Patienten fhrten 6 Dialysen pro Woche durch. Durch die Behandlung musste eine Effektivitt erzielt werden, die nicht unter der einer adquaten, konventionellen Dialyse liegt; die Dialysezeit wurde entsprechend angepasst. Die Dialysen erfolgten mit einer handelsblichen Maschine MTS 4008 S der Fa. Fresenius. Die Patienten wurden in einer Trainingsabteilung von speziellem Pflegepersonal ber mindestens 3 Monate fr die HHD ausgebildet. Dialysepatienten ohne Partner (PHHD) wurden mit gesondert aufgersteten Dialysemaschinen, Single-needle-Schlauchsystemen und speziellen Punktionsnadeln ausgestattet und zustzlich geschult. Die PHHD-Patienten wurden mittels Telemedizin berwacht. Die im Dialysegert des PHHD-Patienten anfallenden Daten wurden hierbei in einem Datenbermittler (Isylink) erfasst sowie ber einen Router und eine ISDN-Telefonleitung in eine Finesse-Dialysedatenbank (Fa. Isymed) im Dialysezentrum bertragen. Medizinische und technische Alarme wurden ohne zeitliche Verzgerung auf dem Monitor im Dialysezentrum angezeigt. ber die zweite Telefonleitung konnte jederzeit Kontakt zum Patienten hergestellt werden.

Die Gesamtbeobachtungszeit betrug fr die 24 DHHD-Patienten 379 Monate, die mittlere Behandlungsdauer 18,0 +/- 12,3 Monate. Bei 2 aus der CAPD bernommenen Patienten traten bei schwierigen Gefverhltnissen Fistelthrombosen auf, 1 Patient wurde deswegen nach 5 Monaten in das Zentrumsdialyseprogramm bernommen. 4 weitere Patienten schieden wegen Transplantation aus, 5 wurden in andere Zentren verlegt, 1 Patient erlangte die Nierenfunktion wieder. Das Durchschnittsalter der Patienten war 43,5 Jahre; das mittlere Krpergewicht bei Studienbeginn 74,8 kg. Single-needle-Dialysen wurden bei 12/24 Patienten durchgefhrt unter einer minimalen Blutflussmenge von 200 ml/min. Die Dialysezeit betrug bei 3/24 Patienten 6x2 Std., bei 21/24 Patienten 2,5 bis 3,0 Std. (mittlere Dialysezeit 2,5 +/- 0,3 Std.).

Durch die DHHD konnte eine hohe Effektivitt, gemessen nach Kt/vHarnstoff, erzielt werden; hierbei ist zu bercksichtigen, dass unter tglicher Dialyse bei gleichem Kt/V im Vergleich zur 3 x wchentlichen Dialyse niedrigere TAC-Werte erzielt werden[3,9,10]. Das Kt/vHarnstoff, betrug bei unseren Patienten 4,4 +/- 0,8 pro Woche. Nach dem langen Dialyseintervall wurden im Mittel folgende fr die Dialysequalitt charakteristischen Serumparameter gemessen: Kalium 5,3 mval/1, Kreatinin 9,3 mg/dl, Phosphat 5,3 mg/dl; Albumin 4,4 g/l.

Diagram Der Verbrauch an Antihypertensiva konnte - wie bereits von anderen Autoren berichtet[2,7,13] - insgesamt und individuell reduziert werden: Antihypertensiva waren statt bei 20/24 nur noch bei 12/24 Patienten notwendig, hierbei wurde die Gesamtanzahl der Antihypertensiva von 2,0 auf 0,5 reduziert. Diagram Die zum Erhalt eines Hmatokrits zwischen 30 und 35% notwendige Dosis an Erythropoetin konnte deutlich gesenkt werden[1,2,7,11,13] die wchentliche Dosis konnte von 7.500 auf 3.600 IE / Woche / Patient halbiert werden.

Eine stationre Behandlung war nur an 0,09 Tagen / Behandlungsmonat notwendig. Bei 3 Patienten waren insgesamt 8 ambulante Interventionen an den Gefzugngen erforderlich. Fast alle Patienten sind beruflich rehabilitiert: 3 Patienten sind altersentsprechend berentet, ein Patient ist wegen Sehstrungen krankgeschrieben, die anderen Patienten sind berufsttig.

Die online ins Dialysezentrum bermittelten medizinischen und technischen Bchandlungsdaten waren problemlos abrufbar. Medizinische Interventionen seitens des Zentrums waren zu keinem Zeitpunkt erforderlich. Die Verfahrensakzeptanz seitens der Patienten ist unverndert hoch.

Vorteile und Nachteile einer tglichen Heimhmodialyse

Eine Heimdialysebehandlung bietet dem geeigneten Patienten eine Reihe medizinischer und sozialer Vorteile. Ein HHD-Patient kann unter huslichen Bedingungen die Dialysezeit und auch -dauer individuell nach seinen Bedrfnissen festlegen. Fr Berufsttige ist eine Anpassung an den Rhythmus der Berufsttigkeit problemlos mglich. Die Gesamtmindestdauer der wchentlichen Dialysebehandlung und ein sinnvoller Abstand der einzelnen Behandlungen darf nicht verndert werden. Die HHD-Patienten sind hufig motiviert, ihre Dialysezeit zu verlngern und somit effektiver zu dialysieren.

Die HHD-Patienten verarbeiten nach unseren Erfahrungen das Problem einer chronischen Erkrankung besser, da sie die Behandlung im Gegensatz zu Zentrumspatienten eher als Teil ihres Lebens akzeptieren. Bei unseren HHD-Patienten traten auch unter tglicher Dialyse (wie insgesamt bei HHD) nur geringe Fistelprobleme auf. Bei der Ausbildung zur Heimdialyse wird den Patienten neben technischen Kenntnissen auch die Funktionsweise einer normal arbeitenden Niere intensiv vermittelt. Nach Abschluss des Trainings verstehen sie die Ablufe und Probleme einer Dialysebehandlung besser, ngste knnen abgebaut werden. Die Patienten erkennen physiologische Krpervorgnge und halten aufgrund dieses Verstndnisses Dit, Trinkmenge und Medikation korrekt ein. HHD-Patienten sind beruflich und medizinisch besser rehabilitiert. Heimhmodialysepatienten berleben lnger im Vergleich zu Zentrumspatienten, auch wenn gleiche Grund- und Zusatzerkrankungen vorliegen[16]!

Ein wesentlicher Nachteil einer konventionellen HHD war die Notwendigkeit eines Dialysepartners. Vor allem aus diesem Grund haben wir das Programm der partnerlosen, tglichen Dialyse begonnen. Hierdurch hat der Patient mehr persnliche Gestaltungsfreiheit, aber auch mehr Mitverantwortung fr die Behandlung. Durch das Programm der partnerlosen Heimdialyse konnten deutlich mehr Patienten fr die HHD rekrutiert werden. Nennenswerte Probleme bei den tglichen Shuntpunktionen sind entgegen geuerten Befrchtungen nicht aufgetreten. Zur Optimierung der Dialyseeffektivitt sind wir daher im Gegensatz zum Beginn unseres Programms dazu bergegangen, bei Patienten wieder vorwiegend die Doppelpunktion einzusetzen. Neben der reinen Dialysezeit muss auch die Vor- und Nachbereitung der Maschine im zeitlichen Bedarf kalkuliert werden - leider sind noch keine, speziell auf die Bedrfnisse von HHD-Patienten ausgerichtete, unkomplizierte Hmodialysegerte verfgbar. Einige Patienten klagen ber geringeren Zeitrahmen fr soziale Kontakte.

Intensivierte nchtliche Dialyse

Als Beispiel fr die intensivierte nchtliche Dialyse sollen die Ergebnisse von 2 Arbeitsgruppen angefhrt werden.

Seit fast 30 Jahren werden in Tassin/Frankreich Patienten unter einem konservativen Dialyseregime (70% Cuprophan-Dialysatoren, nur 30% der Dialysen mit Bicarbonat) erfolgreich dialysiert[8]. Bei der nchtlichen Behandlung ber 8 Stunden 3-mal pro Woche wird eine hohe Effektivitt (Kt/vHarnstoff 1,85) erzielt. Die Frequenz intradialytischer Komplikationen speziell von hypotensiven Episoden war in den vorgelegten Untersuchungen aufgrund der langen Dauer der einzelnen Behandlungen sehr gering, weniger als 5% der Patienten erhielten eine antihypertensive Medikation, nur 17% bentigten Erythropoetin. Das mittlere Patienten- berleben betrug im Gesamtkollektiv 14 Jahre, die jhrliche Hospitalisationsrate 1,07 Tage/Patient.

Eine kanadische Arbeitsgruppe fhrt seit etwa 5 Jahren eine intensive nchtliche Heimdialyse durch[13]. Eine partnerlose Behandlung mit Monitoring ber eine Behandlungszentrale wurde 6-mal pro Woche ber 8 Stunden zuhause bei 37 Patienten durchgefhrt. Eine hohe wchentliche Effektivitt (Kt/vHarnstoff, 6-7) wurde erzielt. Die Serumphosphatwerte konnten extrem gesenkt werden, sodass die Patienten teilweise eine Phosphatsubstitution bei der Dialyse erhielten. Der Bedarf an Erythropoetin und antihypertensiver Medikation wurde deutlich reduziert. Dialyseassoziierte Komplikationen wie Hypotension, Krmpfe oder Abgeschlagenheit nach der Behandlung traten kaum noch auf. Die meisten Patienten konnten weiter berufsttig sein.

Resmee

Bisher hat sich unser Programm der tglichen Heimhmodialyse bewhrt. Durch die Einfhrung des PHHD-Programms konnte auch bei Patienten ohne Dialysepartner die HHD durchgefhrt und die Anzahl der Heimpatienten erhht werden.

Die bekannten medizinischen und sozialen Vorteile der Heimdialyse waren auch an dem hier untersuchten Patientenkollektiv nachzuvollziehen. Darber hinaus konnten durch die hhere Behandlungseffektivitt der Rehabilitationsgrad der Patienten und die Lebensqualitt gesteigert werden. Die geringere Medikamentenmenge und gelockerte Dit- und Trinkmengenvorschriften fhrten zu hoher Verfahrensakzeptanz.

Die Indikation zu den geschilderten Formen einer intensivierten Hmodialyse besteht vor allem bei Patienten mit kardiovaskulrer Instabilitt, hohen Ultrafiltrationsmengen und schlecht einstellbarem arteriellem Hypertonus.

Sowohl die lange nchtliche als auch die kurze tgliche Dialysebehandlung fhren zu den geschilderten medizinischen Behandlungsvorteilen und besserer Rehabilitation des Patienten. Je nach Struktur des Behandlungszentrums und nach medizinischem Zustand des Patientenkollektivs wird man sich fr eines der Behandlungskonzepte entscheiden. Offensichtlich finden die beschriebenen neuen Behandlungsmodalitten in Deutschland langsam breitere Akzeptanz bei den nephrologisch Ttigen.

Aus unserer Sicht ist die DHHD bei geeigneten Patienten das optimale Verfahren zur medizinischen und sozialen Rehabilitation.


Die Rechte und die Verantwortlichkeit fr diesen Studie (Mrz 2003) liegen beim Autor (Dr. M. Nebel). Wenn Sie Fragen zu Studie haben, knnen Sie ber das Email-Icon mit ihm Kontakt aufnehmen.

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